- 規范運營、設置紅線 “網紅”惠民保迎新規
- 2024年01月10日 來源：上海證券報
提要：規范運營、設置紅線 “網紅”惠民保迎新規據統計，其參保人次已經過億，有效減輕了居民的醫療費用負擔。然而，在近年高速發展過程中，惠民保也出現了一些問題。業內專家表示，《通知》提出一系列規范要求，有利于促進惠民保長期健康發展。
國家金融監督管理總局、國家醫療保障局近日向各保險公司就《關于平穩有序開展城市定制型商業醫療保險的通知(征求意見稿)》(下稱《通知》)征求意見，擬對城市定制型商業醫療保險(下稱“惠民保”)進行規范。
作為一類具有普惠性質的商業補充醫療保險，惠民保憑借價格低、門檻低、保障高等特點，成為保險市場“網紅”產品。據統計，其參保人次已經過億，有效減輕了居民的醫療費用負擔。然而，在近年高速發展過程中，惠民保也出現了一些問題。業內專家表示，《通知》提出一系列規范要求，有利于促進惠民保長期健康發展。
明確功能定位：市場運作、政府指導
作為一類政府與險企共同參與的商業保險產品，惠民保的定位備受社會關注。《通知》首次對惠民保的功能定位進行了明確。
根據《通知》，惠民保應當堅持市場運作、政府指導，充分發揮市場在資源配置中的決定性作用，更好發揮政府部門對業務發展的支持引導作用，尊重商業保險的經營屬性，堅持保險公司自主經營、自負盈虧，人民群眾自愿投保。
中國社科院保險與經濟發展研究中心副主任王向楠表示，《通知》強調了惠民保的市場化屬性，保險公司自負盈虧、人們自愿投保。明確其功能定位，有利于增強市場參與主體和消費者的參與信心。
同時，政府部門應對惠民保進行業務支持和引導。《通知》指出，金融監管總局及各派出機構、醫保部門應當將開展惠民保作為積極發展商業醫療保險、助力多層次醫療保障體系建設的有益探索，主動爭取地方黨委、政府支持，依法依規監督規范。
可作團險銷售 鼓勵單位投保
為了規范惠民保的經營行為，《通知》對惠民保的保障內容、費率水平等都提出了要求，突出其普惠特征。
《通知》要求，惠民保應當契合當地人民群眾的實際醫療保障需求，重點保障基本醫保政策范圍外的合理費用和政策范圍內個人負擔較高的費用，與基本醫保、大病保險和其他商業醫療保險有序銜接，保持保障水平適度和運營長期穩定，有效降低人民群眾醫療費用負擔。
費率水平方面，惠民保應當基于當地基本醫保和大病保險等相關數據，科學確定保險責任和費率水平，廣泛覆蓋基本醫保參保群眾，將老年人、既往癥等人群納入保障范圍，鼓勵將保障對象拓展至新市民等群體。
對于“惠民保能否作為團險產品銷售”這一市場關注的問題，《通知》明確，惠民保應當設計為適用于個人和不以購買保險為目的組成團體購買的保險產品，根據人民群眾的保障需求合理確定保險期間，鼓勵設計為費率可調的長期醫療保險。鼓勵用人單位用足用好稅收優惠政策，為員工購買惠民保。
也就是說，惠民保可以作為合規團險產品銷售，并且鼓勵單位給員工投保。王向楠表示，上述規定將推動險企改進惠民保產品服務。總的來說，監管部門鼓勵保險公司從基本醫保出發，研發更精準、更長期的惠民保產品，降低參保人的合理醫療費用支出。
此外，《通知》還對保險公司退出惠民保項目進行了規范。《通知》要求，保險公司不再參與經營惠民保項目的，應當提前1個月報告項目所在地金融監管總局派出機構，抄送當地醫保部門。
加強監管 劃定多條紅線
針對惠民保近年發展中出現的問題，《通知》以“四不得”和負面清單形式，列明了經營惠民保不得觸碰的多條紅線。
《通知》明確，各地開展惠民保應當堅持自愿投保原則，不得強制或變相強制投保，不得向基層攤派投保任務指標，不得與基本醫保捆綁銷售或強制搭售，不得設置不合理運營指標約束。
負面清單方面，金融監管總局及各地派出機構應當督促保險公司落實主體責任和合法合規使用相關數據，加大市場監管力度，維護消費者的合法權益，重點查處九項問題。具體包括：給予或者承諾給予保險合同約定以外的利益；未根據保險責任嚴格進行理賠核算，拖賠惜賠，不合理拒賠；未根據經營回溯結果及時調整減少偏差；保險費率厘定缺乏必要的數據基礎；夸大宣傳、不當承諾、誤導投保人；冒用政府名義進行虛假宣傳，冒用惠民保名義宣傳銷售其他保險產品；惡意壓價競爭，違規支付手續費、經紀費或其他費用；泄露或違法違規使用參保群眾個人信息及群體信息；合作的第三方機構存在違法違規行為等。
王向楠表示，《通知》針對近幾年惠民保運行中較為突出的問題劃定紅線，一方面有利于維護市場秩序，避免不公平競爭，促進惠民保形成良好的市場環境，確保各地的惠民保項目長期可持續；另一方面有利于保護消費者權益，從限制差別定價、打擊銷售誤導、保護個人數據等方面，更好地保護消費者權益。
