- 多家人身險公司披露2023年度理賠報告 醫療險對社保形成有力補充
- 2024年01月16日 來源：中國經濟網
提要：理賠服務體系持續完善。值得關注的是，隨著醫療技術日新月異，越來越多癌癥可以得到治愈或有效控制。部分險企公布的數據顯示，保險客戶惡性腫瘤5年生存率不斷提升。
歲末年初，人身險公司陸續披露2023年度理賠報告。數據顯示，重疾險賠付額高企且發病年輕化趨勢漸顯，醫療險積極為社保補位，理賠服務體系持續完善。值得關注的是，隨著醫療技術日新月異，越來越多癌癥可以得到治愈或有效控制。部分險企公布的數據顯示，保險客戶惡性腫瘤5年生存率不斷提升。
重疾險保障作用日益凸顯
近年來，我國惡性腫瘤或重疾患者5年生存率穩步提升。平安人壽客戶保單狀態統計數據顯示，2023年，該公司客戶惡性腫瘤5年生存率為64%，較2015年的58%提升6個百分點。中國人壽壽險重疾客戶5年生存率從2006年的61.5%上升到2023年的76.3%。中國人壽壽險表示，重疾險不僅在傳統意義上負擔治療費用，更重要的是幫助患者維持生活質量。
不過，從多家險企理賠數據看，重疾出險年齡呈年輕化趨勢。中國人壽壽險在理賠年報中提示，該公司承保的25-45歲人群重疾發現率從2013年的6.3?提升至2022年的12?；平安人壽數據顯示，2023年，0-17歲、18-30歲、31-40歲年齡段重疾發病率分別為3%、5%、19%，均高出2015年同齡段發病率；富德生命人壽理賠報告指出，45-59歲中年群體重疾出險風險占比最高；同方全球人壽數據顯示，中青年已成為重疾險主要理賠群體，40-59歲的“家庭頂梁柱”賠付占比64.16%。
同時，重疾險保障不足的問題普遍存在。以太平人壽為例，64.5%的理賠金額低于15萬元。太平洋壽險則建議，將重疾險保額設定為年收入的5-10倍。
重疾患者在治療期間，除了要負擔醫療費、生活費、康復費、護理費等支出外，還要承受缺失收入的壓力。新華保險理賠數據顯示，癌癥平均賠付金額10.92萬元；平安人壽統計發現，超八成客戶重疾保障不超過30萬元，并不足以完全覆蓋重疾風險。
醫療險扮演重要角色
商業保險是社會保障體系的重要組成部分，側重滿足多層次、多樣化和個性化的健康保障需求。2023年，在多層次醫療保障體系中，商業健康險特別是醫療險扮演著重要角色。
從理賠金額來看，大多數險企占大頭的依然是重疾險。從理賠件數看，大多數險企占90%以上的是醫療險。這些醫療險保障范圍大多能夠覆蓋醫保報銷范圍外自費藥品和診療費用。
中國人壽壽險兩款典型醫療險理賠數據顯示，隨著人們風險意識的提高，罹患常見大病的人群中，人均賠付額呈現穩中有升態勢。2023年，人均賠付額超3萬元，可覆蓋醫保報銷后自付費用的60%-80%。
2023年，平安人壽賠付498萬件，其中醫療賠付458.1萬件，占比92%。統計顯示，平安人壽客戶醫療花費中，醫保與商保比重分別為47%和37%，商保對社保形成有力補充。
大都會人壽2023年超5萬元的“都會天使醫療保險”理賠數據顯示，擁有該保險的客戶醫保賠付42.4%，商保賠付56.5%，僅需自擔1.1%。
同時，很多醫療險將罕見病特藥等納入保障范圍。例如，新華保險“特定細胞免疫療法醫療保險”提供CAR-T治療全程解決方案，讓高值特藥惠及普通百姓。
多家險企表示，足額、全面的醫療保障能夠為患者及其家庭減輕經濟負擔，抵御風險侵襲。
理賠服務體系日益完善
在2023年的理賠報告中，閃賠、直賠、預賠等關鍵詞頻繁出現，各家險企通過科技賦能簡化理賠流程，極大提高了理賠效率。
理賠時效方面，從已公布的數據看，理賠平均時效多在兩天以內，部分險企平均不到半天，一些小額案件已經可以做到“秒賠”；獲賠率幾乎都在98%以上，有的超過99%。隨著保險公司智能理賠持續推進，其線上理賠占比越來越高，理賠時效進一步提升。
2023年，多家險企積極探索智能理賠，不斷推出創新項目。比如，中國人壽壽險試點推出全流程無人工理賠，試點省份人工作業時間縮短超90%，試點地區自動通過賠案比例為5%-15%。在平安人壽的智能理賠系統中，可實現一句話語音報案、一鍵上傳材料、一分鐘審核給付。
此外，各險企持續與醫院合作推出理賠直付，使理賠更加便捷。例如，新華保險理賠直連直付有序推進，直連服務落地安徽、山東、福建廈門等地575家醫院；直付服務落地河南鄭州，實現“理賠零等待”。2023年，新華保險直連直付服務觸達5644人次，賠付544.54萬元。招商信諾人壽2023年度理賠報告顯示，該公司在中國大陸地區的醫療直付網絡已達1131家，高端醫療保險客戶在直付醫療網絡內就醫，無需墊付現金，省去理賠申請流程。同方全球人壽直連醫院數量擴展至138家，在直連醫院就診的客戶無需提供就診病歷及發票即可快速完成理賠申請。
值得一提的是，保險理賠糾紛調解模式也在不斷完善。例如，為充分保護金融消費者權益，浙江省銀行業保險業人民調解委員會于2023年7月專門設立某互聯網保險平臺調解工作室，客戶無需線下辦理，便能在調解員幫助下處理理賠糾紛，半年試運行期間，調解員的糾紛解決率為97%，多元化補充了理賠結論爭議的解決方案。
