- 醫保支付方式改革賦能醫療機構高效發展
- 2024年08月07日 來源：中國青年報
提要：“本次系列的解讀會是國家醫保局開門辦醫保的一次嘗試，是我們首次以視頻直播的方式，對支付方式改革的政策進行專題解讀，目的是為了更好地解讀醫保支付方式的有關政策，宣傳醫保支付方式改革工作，加強交流和溝通，增進理解和互信，推動改革縱深發展。”
“一手拿聽診器，一手拿計算器”“醫生不敢接收疑難雜癥病人”……8月3日、4日，曾引發網友廣泛討論的尖銳問題被拿到了國家醫保局組織的3場政策解讀會上。感興趣的網友可以在微信、B站等平臺觀看解讀會的網絡直播。
被解讀的政策是近日發布的按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案。在直播的一周前，國家醫保局召開發布會解讀此項政策，回答了包括中青報·中青網記者在內的8名記者的提問，此后，又在國家醫保局的官方微信公眾號上發布數篇解讀文章。
自2019年按DRG/DIP付費1.0版分組方案落地實施以來，這項政策對醫療機構產生了重大影響，因為工作的復雜性，在政策實施過程中，出現了醫療機構相關工作人員理解不夠深入、執行遇到困難的情況。因此，此次2.0版分組方案發布后，國家醫保局十分重視政策的解讀、培訓工作。
“本次系列的解讀會是國家醫保局開門辦醫保的一次嘗試，是我們首次以視頻直播的方式，對支付方式改革的政策進行專題解讀，目的是為了更好地解讀醫保支付方式的有關政策，宣傳醫保支付方式改革工作，加強交流和溝通，增進理解和互信，推動改革縱深發展?！笔讏鲋辈サ闹鞒秩?、國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇說。
首場直播的主題是“醫保醫療協同改革”。黨的二十屆三中全會審議通過的《中共中央關于進一步全面深化改革、推進中國式現代化的決定》指出，促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理，深化醫保支付方式改革。國家醫保局醫保中心副主任王國棟在直播現場表示，此次新發布的2.0版分組方案正是醫保、醫療協同發展的縮影。
“尊重臨床、服務臨床、引導臨床”是2.0版分組方案制定的目標，黃心宇以DRG2.0版分組的制定過程為例解釋說：“DRG分組基于臨床的實際，我們把資源消耗相近、診斷操作程度相似的疾病分到一組，在這個過程中，我們需要臨床的專家提供意見，然后再通過大數據驗證，驗證結束后再和專家溝通，這是DRG分組產生的流程?！睋私?，DRG2.0版分組共收集了2020年以來78個城市的5371萬條病例數據。DIP2.0版分組則收集了2020年以來91個城市近4787萬條病例數據。
DRG/DIP支付方式主要改變了醫?；饘︶t院的支付模式，而非患者對醫院的付費模式。過去醫保基金按項目支付模式，對老百姓詬病的大處方、大檢查等過度醫療行為缺乏從醫保支付層面的監管。“支付方式的改革會讓激勵方式從費用最大化轉向費用最小化。”復旦大學衛生經濟學教研室主任、博導應曉華在直播中說，在這種情況下，醫院的經營理念會從規模化轉向成本控制。
經營理念變成成本控制后，有些醫院的醫生出現了“一手拿聽診器，一手拿計算器”的問題。北京協和醫院呼吸與重癥醫學科副主任醫師張婷說，這表現了部分臨床醫生對DRG支付方式的困惑，“之所以要拿起計算器，是因為臨床醫生擔心收治某個病人背后醫療行為的付費，和DRG分組規定的付費相比，我們到底是虧了還是賺了”。
“如果DRG支付方式改革沒有跟科室或者個人的績效直接掛鉤的話，我想大家的顧慮會少很多。”張婷表達了一線醫務人員的真實想法。對此，黃心宇說：“在支付方式改革過程中，我們反對和醫生直接掛鉤，這項制度設計的初衷就是讓醫生該怎么看病就怎么看病，只要規范診療，對醫生是最有利的，對病人的影響則是潛移默化的，而不是直接的?！?/p>
應曉華把支付方式改革對醫生和病人的影響總結為“兩個無感”，即醫生無感、病人無感，這“兩個無感”也被黃心宇稱為改革的目標。應曉華對能做到“兩個無感”的醫療機構進行深入調研后發現，這些醫院在管理層對政策進行消化，并以國家制定的費用來檢驗醫療機構的診療行為，檢驗的過程也是精細化管理的過程，從而減少不合理醫療行為。
控制成本之后，醫院是否不敢接收疑難雜癥病人，開展新技術的動力是否會減弱？積極擁抱支付方式改革的廣東省人民醫院有充分數據回應這些問題。以高難度手術主動脈夾層手術為例，這類手術分為3個難度系數，根據難度系數不同，醫保基金給廣東省人民醫院這類手術的限額為8700元、16.75萬元、29萬元。廣東省人民醫院副院長袁向東解釋說，按之前項目付費模式來計算，即使加上各項補助，醫院每做一例這樣的手術也會虧損5萬-7萬元。支付方式改革后，“我們通過改進技術、精細化管理，現在每例手術都有明顯的結余，這樣就有動力擴大學科發展，大量開展這樣的高難度手術。目前我們醫院基本接收了廣東70%的主動脈夾層手術的患者?！?/p>
當然，也會有病人的治療費用超過預先的規定。袁向東舉例說，近期醫院接收了一例高齡主動脈夾層患者，因為并發癥多，手術難度大，最終花費46萬元。對于這樣的病人，醫保支付方式改革中專門設計了“特例單議”制度。此次發布的2.0版分組方案要求，“特例單議”數量原則上不超過DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰，這兩項數據在原來的1.0版分組方案中是1%和1‰。袁向東說，“特例單議”數量的增加對醫院是非常大的福音，上述46萬元手術費問題正是通過“特例單議”制度得到了解決。王國棟表示，希望廣大醫療機構用好、用足“特例單議”制度，這樣不僅有利于醫院的發展，對于病人合理的權益保障也非常關鍵。
在支付方式的引導下，廣東省人民醫院四級手術（難度級別最高的手術——記者注）數量從此前的每年1.99萬臺增加到2.7萬臺。四級手術量被稱為三級公立醫院國家級考核“最內卷”的指標之一，這項手術量越多，醫院的考核分數越高。分管了10年醫保工作的袁向東表示，DRG/ DIP是根據資源消耗的多少來支付，對于醫院來說，資源的消耗主要包括檢驗檢查、藥品、耗材、治療，在總額控制的情況下，“醫院不該用的藥不去用，不該做的檢查不去做，騰出來的結余做醫院的結構化調整。醫保支付方式的改革促進了醫院的精細化管理，實現從價值醫保到價值醫療的轉變”。
據了解，截至2023年年底，全國九成以上統籌地區開展了DRG/DIP付費，26個省份已實現省域內所有統籌地區全覆蓋。2022年全國三級公立醫院績效考核結果顯示，三級公立醫院醫療服務收入占比較上年提升0.7個百分點，醫療機構收入結構持續優化。
這次解讀醫保政策的網絡直播受到了眾多網友的關注，僅第一場直播的觀看量就超過了270萬人次。3場直播的最后，黃心宇總結說，醫保的根本目的是解除全體人民看病就醫的后顧之憂，醫保、醫療、醫藥之間的溝通協調永無止境。下一步，國家醫保局還會采取更多的形式加強“三醫”溝通交流，以共同解決老百姓的訴求，讓醫療行業得到更好的發展。
中青報·中青網記者 劉昶榮 來源：中國青年報
