有險企將特藥險異化為賣藥 監管責令限期自查

銀保監會要求，各財險公司8月19日前報送自查整改報告

8月9日，記者從業內獲悉，銀保監會財險部下發了《關于部分財險公司短期健康保險業務中存在問題及相關風險的通報》，直指部分財險公司特藥險存在兩大問題：一是公司承保的是確定發生的醫療費用支出，不符合基本保險原理；二是相關公司風險管控缺失。

“部分公司短期健康險業務急速增長，且基本集中于同一類業務模式。”銀保監會在通報中指出。某險企內部人士對《證券日報》記者表示，結合通報的具體內容看，該項短期健康險主要是指險企的特藥險業務。具體來看，部分險企與擁有互聯網醫院、健康科技公司、保險經紀公司關聯公司的相關業務集群開展合作的過程中，用特定藥品團體醫療保險方式承保客戶因已確診疾病發生的后期藥品治療費用。

在實際開展業務時，一些險企通過將等待期設置為0天、將保險責任終止條件設置為給付一次等方式迎合業務模式需求。部分險企由于保費收入與藥品價格相近，從收取保費到支付賠款的間隔時間較短，且險企未參與核心風險管理環節，其相關業務持續虧損。

“這種業務模式名為銷售保險，實際上成了藥品銷售的一環，藥廠、第三方平臺和保險公司將藥品銷售包裝成了保險產品。”上述人士對記者表示，這種模式下，第三方平臺主要負責尋找患者資源，險企收取保費之后再將費用支付給藥廠，基本只發揮通道作用。一般特藥險不承保已確診患者后期的治療費用，且設置一段時期的等待期，而特藥險異化之后，險企承保客戶確診疾病的后期藥品費用，且不設等待期，由此，藥廠可以通過第三方平臺和險企獲得患者資源，第三方平臺收取中介費，險企則獲得一定的保費，這種模式違背了保險的基本原理。

銀保監會指出，險企使用短期健康險產品實際承擔已確診客戶發生頻次確定、損失程度確定的醫療費用支出，異化了保險業務，使保險或然事件成為必然事件，存在兩大問題和風險：一是險企承保的是確定發生的醫療費用支出，不符合大數法則、射幸原則等基本保險原理，且無法通過重大風險測試；二是險企風險管控缺失，前端承保和后端理賠等核心環節均由相關機構掌握，險企不掌握自主定價權，也未實質參與風險管理，無法體現保險經營管理風險的基本功能作用。銀保監會表示，將對相關公司采取監管措施。

另一位業內人士表示，為推動業務轉型，不少財險公司發力短期健康險業務，這種業務單均體量小、業務件數多，險企多與第三方機構進行合作，以獲得客戶資源，做大業務規模。現實中，有的特藥險不提供直接的費用補償，而是為參保人提供藥品本身、用藥指導，以及藥品配送等一系列服務，這也為特藥險業務異化提供了可能。

根據財產險備案產品目錄查詢結果，目前至少有35家財險公司有特藥險業務。銀保監會通報要求，各財險公司要及時排查短期健康險業務，不得開展任何類似的、不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業務，且于8月19日前向監管部門報送自查整改報告。

銀保監會最新發布的統計數據顯示，上半年，財險公司的健康險(皆為短期健康險)保費收入達1156億元，同比增長15.4%，明顯高于財險公司9.4%的整體業務增速，也高于全行業整體健康險保費4%的增速。