- 跨省異地就醫新規發布
- 2022年07月27日 來源：廣州日報
提要：統一規范參保人外地就醫備案、基金支付、協同業務等細則……國家醫保局、財政部26日發布《關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》（以下簡稱《通知》），跨省異地就醫直接結算有了“新指南”。新規將對參保人帶來哪些影響？國家醫保局相關負責人、醫保專家作出解答。
統一規范參保人外地就醫備案、基金支付、協同業務等細則……國家醫保局、財政部26日發布《關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》（以下簡稱《通知》），跨省異地就醫直接結算有了“新指南”。新規將對參保人帶來哪些影響？國家醫保局相關負責人、醫保專家作出解答。
據新華社電（除署名外）
哪些人可以申請異地就醫備案？
《通知》根據基本醫保參保人員異地就醫行為發生的原因將異地就醫備案人員分為跨省長期居住人員和跨省臨時外出就醫人員兩類，并進一步細分為6種人員。
跨省臨時外出就醫人員
包括異地轉診就醫人員、因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時外出就醫人員。
跨省長期居住人員
包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保省外工作、居住、生活的人員。
亮點1
住院費用跨省直接結算率提高到70%以上
新規明確提出，在2025年底前，住院費用跨省直接結算率提高到70%以上，普通門診跨省聯網定點醫藥機構數量實現翻一番，群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關治療費用將逐步納入跨省直接結算范圍等。
此外，針對備案管理、支付政策、結算流程、資金管理、基金監管等重點領域，通知制定并形成全國統一的規范框架與界定。
專家解讀
國家醫保局醫療保障事業管理中心負責人隆學文介紹，隨著改革進入深水區，地方在備案管理、就醫管理、支付范圍、支付政策等方面差異化凸顯，在一定程度上影響了群眾異地就醫的體驗感受。
聚焦群眾異地就醫的急難愁盼，新規對以往政策進行系統性梳理和整合，著力破解備案人員范圍窄、備案時限短，跨省長期居住人員在備案地和參保地不能雙向享受待遇，跨省臨時外出就醫人員備案后報銷比例偏低等問題。
隆學文說，新規統一了住院、普通門診和門診慢特病費用跨省直接結算政策，執行“就醫地目錄、參保地政策”基金支付政策，“先備案、選定點、持碼卡就醫”異地就醫管理服務流程。
亮點2
覆蓋每一名有外出就醫需求的參保人
新規進一步規范異地就醫備案政策，異地就醫備案人員范圍拓展到跨省急診人員和非急診且未轉診人員。除了異地急診搶救人員視同已備案，無需提交材料以外，其他人員均需提供的有醫保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡，備案表以及其他證明材料。
這表明，跨省異地就醫結算已經擴圍至每一名有外出就醫需求的參保人。
專家解讀
中國社科院公共經濟學研究室主任王震認為，新規從參保人在外就醫的實際需求出發，統一異地就醫備案政策、精簡辦理流程等，這對破解群眾異地就醫堵點、難點具有重要意義。
為盡可能讓群眾“少跑腿”，新規對備案有效期進行統一，在有效期內，參保人可在就醫地多次就診并享受直接結算服務，并可以在備案地和參保地雙向享受待遇。
值得注意的是，新規將急診搶救費用、住院期間院外檢查治療購藥費用、符合就醫地管理規定的無第三方責任外傷費用納入跨省異地就醫直接結算范圍。同時，允許參保人員在出院結算前補辦異地就醫備案并享受跨省直接結算服務。
目前，所有統籌地區開通了在國家醫保服務平臺App、國家異地就醫備案小程序、國務院客戶端小程序等線上辦理異地就醫備案服務。
亮點3
最大程度保障參保人權益
為進一步方便群眾辦理跨省異地就醫業務，通知明確將建立就醫地與參保地協同處理問題的機制，提高地區間問題協同處置效率，同時推進醫保政策、停機公告等信息共享。
針對跨省異地就醫參保人員出院自費結算后按規定補辦備案手續的，可以按參保地規定申請醫保手工報銷。并依托定點醫藥機構上傳自費人員醫療費用信息，探索提供跨省手工報銷線上辦理服務。
專家解讀
無論是新增備案人員種類、擴大異地就醫直接結算范圍，還是設置備案有效期、開通線上辦理備案服務，最大程度保障參保人外地就醫的權益成為新規最大亮點。
“讓群眾辦事辦得簡簡單單，就醫結算結得明明白白，就是初衷。”隆學文說，試點初期，異地就醫結算政策解決的是從“無”到“有”，隨著直接結算試點不斷擴圍，新政策就要解決從“有”到“優”，讓更多老百姓出門在外也能放心看病。
“這些舉措都是為老百姓著想，盡可能方便群眾在外就醫。”中國醫學科學院阜外醫院醫保物價辦主任魯蓓說，出臺統一的跨省異地就醫政策，搭建國家信息平臺，也將精簡醫療機構結算工作，提高異地患者醫保費用結算效率。
五類人早已能在廣東異地就醫直接結算
廣州日報訊 （全媒體記者何雪華）記者從廣東省醫保局獲悉，國家最新發布《關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》，對于廣東而言，不少異地醫保結算工作已經先行。
2015年10月，廣東省異地就醫直接結算平臺正式上線，實現了省內異地就醫人員醫療費用直接結算；2017年7月，全省所有地市接入國家異地就醫直接結算系統，實現跨省異地就醫人員醫療住院費用直接結算；2019年9月，全省全面完成省內和跨省基本醫療保險、大病保險、醫療救助“一站式”結算；2021年8月實現國家醫保信息平臺在廣東全省21個地市的整體落地、全部上線、全面應用，跨省異地就醫門診醫療費用直接結算服務推開。
根據《廣東省“十四五”時期醫療保障事業高質量發展實施方案》，到2025年，廣東全省住院費用跨省直接結算率提升到70%以上，住院費用省內直接結算率提升到90%。目前，五類人群符合廣東異地就醫備案條件：
（一）異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。備案長期有效。
（二）異地長期居住人員：指近期擬在或已在異地同一地區連續居住生活半年以上的人員。根據居住證明有效期或個人承諾書確定備案有效期。
（三）常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作且符合參保地有關規定的人員。根據參保地工作單位派出證明或異地工作單位證明或工作合同或個人承諾書確定備案有效期。
（四）異地轉診人員：指符合參保地轉診轉院規定的人員。備案有效期由參保地結合本地實際確定。
（五）臨時異地就醫人員：
1.門診急診人員。因緊急救治和搶救需要，在參保地以外醫療機構接受緊急門診診療的人員，可以先就診后補辦備案手續，備案有效期為10天，起始時間為首次門診日期。備案有效期內入院治療的，當次住院有效。
2.其他人員。其他符合參保地規定的異地就醫人員，按照參保地規定執行。
如需了解更多廣東省異地就醫直接結算信息，可關注“廣東醫保”微信服務號，點擊進入“醫保服務”，進入“粵醫保”“異地備案”功能進行查詢。
1.先備案
通過國家醫保服務平臺APP、國家異地就醫備案小程序、國務院客戶端小程序或參保地經辦機構窗口等線上線下途徑辦理。
如何理解跨省異地就醫直接結算支付政策？
跨省異地就醫直接結算支付政策可以理解為“就醫地目錄、參保地政策”。
也就是說，執行就醫地規定的支付范圍及有關規定，包括基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付范圍；執行參保地規定的基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關政策。
如何辦理跨省異地就醫備案？
除了異地急診搶救人員視同已備案，無需提交材料外，其他人員均需提供醫保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡以及備案表。
另外，異地安置退休人員需提供“戶口簿首頁”和本人“常住人口登記卡”或個人承諾書；異地長期居住人員需提供居住證明或個人承諾書；常駐異地工作人員需提供參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、工作合同任選其一或個人承諾書；異地轉診人員需提供參保地規定的定點醫療機構開具的轉診轉院證明材料。
目前，所有統籌地區開通了在國家醫保服務平臺App、國家異地就醫備案小程序、國務院客戶端小程序等線上辦理異地就醫備案服務，參保地經辦機構應在兩個工作日內辦結。
此外，全國120個統籌地區實現了自助備案，參保人員可以即時辦理、即時生效。
2.選定點
完成異地就醫備案后，在備案地開通的所有跨省聯網定點醫療機構均可享受住院費用跨省直接結算服務。
備案后還有哪些注意事項？
跨省異地長期居住的人員辦理登記備案后，只要沒有申請變更備案信息或者參保狀態沒發生改變，那么備案長期有效，沒有就醫次數限制。對于跨省臨時外出就醫的人員，臨時備案有效期不少于6個月（根據通知中的新要求，2023年1月1日起，各地變更或取消備案時限將不超過6個月），在有效期內可以在就醫地多次就診并享受直接結算，不需要就診一次備案一次。
對于來不及辦理備案的參保人，通知明確，在出院結算前補辦異地就醫備案的，就醫地聯網定點醫療機構應為參保人員辦理醫療費用跨省直接結算。若參保人出院自費結算后按規定補辦備案手續的，也可以按參保地規定辦理醫保手工報銷。
3.持碼卡就醫
參保人員在入院登記、出院結算和門診結算時均需出示醫保電子憑證或社會保障卡等有效憑證。
門診慢特病異地就醫如何結算？
目前，全國200多個統籌地區實現了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算。
具備門診慢特病資格的參保人員需要完成5個步驟，包括：第一步，了解個人享受門診慢特病待遇的資格；第二步，主動了解參保地門診慢特病跨省直接結算相關政策；第三步，選擇并開通相關門診慢特病跨省聯網定點醫療機構；第四步，主動告知聯網定點醫療機構自己具備門診慢特病資格；第五步，持醫保電子憑證或社會保障卡按要求進行結算。
異地就醫直接結算報銷費用有哪些擴圍？
針對群眾關心的異地就醫外傷、急診搶救、住院期間院外發生費用問題，通知明確符合就醫地管理規定的無第三方責任外傷費用可納入跨省異地就醫直接結算范圍；因病情需要到其他定點醫療機構檢查治療或到定點藥店購藥的，相關費用納入本次住院費用跨省直接結算。
此外，通知允許跨省長期居住人員在備案地和參保地雙向享受待遇。
跨省異地長期居住人員備案有效期內確需回參保地就醫的，可以在參保地享受醫保結算服務，原則上不低于參保地跨省轉診轉院待遇水平。
相關政策將于2023年1月1日起正式實施。
